BL.Homapageプレミアム　新規お申込み

すでに自社の独自ドメイン（example.com、example.co.jpなど）を取得済みで、引き続きそのドメインを継続使用したい場合は、必ずチェックを入れてください。

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【ふりがな】 ※	※省略せず、必ず正式名称でご入力ください。
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【会社設立日】 ※	法人の場合は登記簿の会社成立日を記入、個人の場合は創業年月日を記入。 ※和暦ではなく西暦（YYYY/MM/DD形式）でご入力ください。（例：1990/09/15）
【郵便番号】 ※
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【住所ふりがな】 ※
【電話番号】 ※	ハイフンなし
【代表者名】 ※	※姓と名の間にスペースを入れてください。
【代表者ふりがな】 ※	※姓と名の間にスペースを入れてください。
【代表者役職名】 ※
【担当者名】 ※	※代表者と同じ場合は代表者名を記入
【担当者役職】
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【ご利用中のURL】	※すでにホームページをお持ちの方はURLをご記入ください。
【ドメイン第一希望】
【ドメイン第二希望】
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【販売会社・担当者名】

【個人情報の取り扱い】 ※	上記、株式会社ブロードリーフの個人情報の取り扱いについて同意します

【利用規約】 ※	上記、BL.Homapageプレミアムの利用規約について同意します

【サービス内容確認】 ※	上記、BL.Homapageプレミアムのサービス内容確認書について確認しました
【お申込みサービス】 ※	BL.Homapageプレミアム　初期設定120,000円　月額22,800円
【オプションサービス】	すでに自社の独自ドメイン（example.com、example.co.jpなど）を取得済みで、引き続きそのドメインを継続使用したい場合は、必ずチェックを入れてください。独自ドメイン受入対応　14,000円
【ホームページの表示名】	会社名以外の屋号（店名）でホームページを表示したい場合
【訴求したい業種】 ※	主に訴求したいサービス自動車販売車検整備鈑金塗装部品商機械工具商ガラス商電装業バス・観光業携帯電話その他